Therapie des Multiplen Myeloms

Ab wann ist eine Therapie notwendig?

Wenn bei einem Patienten die Diagnose Multiples Myelom gestellt wird, ist es wichtig zu entscheiden, ob und wann mit einer Therapie begonnen werden muss. Traditionell wurde dies nach dem von Durie und Salmon 1975 eingeführten Stadieneinteilungssystem bewertet, welches die wesentlichen klinischen Parameter in Korrelation zur gemessenen Myelomzellmasse (Gesamtzahl von Myelomzellen im Körper) berücksichtigt. Hiernach wurde die Notwendigkeit einer Behandlung für Patienten im Stadium II mit Progress bzw. im Stadium III gesehen. In einer Fortentwicklung dieser Klassifikation wurde von der “International Myeloma Working Group (IMWG)” empfohlen Patienten zu behandeln, bei denen durch das Multiple Myelom bedingte Organschädigungen eingetreten sind. Diese sogenannte sekundäre Endorganschädigung wird von der IMWG durch die CRAB-Kriterien (☞Tab. 4.1) definiert. Eine Therapieindikation ergibt sich demnach beim Auftreten folgender klinischer Zeichen: Knochenschädigungen (sog. Osteolysen), die sich in bildgebenden Untersuchungennachweisen lassen, eine Erhöhung des Serumkalziumwertes (Hyperkalzämie), eine Blutarmut (Anämie) oder eine verschlechterte Nierenfunktion. Da in den letzten Jahren allerdings immer wirksamere Medikamente mit teilweise sogar günstigerem Nebenwirkungsprofil für die Behandlung des Multiplen Myeloms entwickelt wurden, konnten Studien durchgeführt werden, die eine systemische Therapie bei Patienten, die noch gar keine Symptome entwickelt haben, einsetzten. Solche asymptomatischen Patienten, bei denen Risikofaktoren nachgewiesen werden, die ein schnelles Voranschreiten der Erkrankung zu Endorganschäden vermuten lassen, werden nach den aktuellen Leitlinien derIMWGnun ebenfalls als therapiebedürftig (analog zu den klassischen CRAB-Kriterien) angesehen. Die drei Hochrisikofaktoren (sog. SLiM-Kriterien), für die dies der Fall ist, sind (1) eine Erhöhung der im Serum gemessenen Konzentration der freien Leichtketten, (2) ein Anteil kranker Plasmazellen im Knochenmark von > 60% sowie (3) das Vorhandensein von mehr als einer fokalen Plasmazellansammlung in der Magnetresonanztomographie in Abwesenheit von Knochenschädigung (diese wäre ja bereits nach den CRAB-Kriterien ein Grund für eine Behandlung).

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Tabelle 4.1: Kriterien für das behandlungspflichtige Multiple Myelom

 

Ziele der Behandlung des MM

Die Behandlung des Patienten mit MM hat grundsätzlich drei Zielsetzungen:

  • Stabilisierung

Wie bereits erwähnt, kann es im Zuge eines MM zu lebensgefährlichen Komplikationen kommen, die einer akuten Intervention bedürfen. Situationen, die ein schnelles Handeln zur Stabilisierung des Patienten verlangen, sind dabei vor allem eine akute Verschlechterung der Nierenfunktion (akutes Nierenversagen), eine Erhöhung des Serumkalziumwertes (Hyperkalzämie) sowie Blutungen oder Infektionen, die durch die eingeschränkte Funktion des Knochenmarks begünstigt werden.

  • Linderung

Patienten mit MM leiden oft unter vielfältigen Symptomen, wie Knochenschmerzen, Müdigkeit oder einer Infektneigung, die durch ihre Grunderkrankung ausgelöst werden. Daher ist ein wichtiges Ziel der Behandlung die Linderung der Krankheitssymptomatik und eine Verbesserung der Lebensqualität.

Sind die ersten beiden Ziele bei einem Patienten mit MM erreicht, ist das wichtigste Ziel der veranlassten Chemotherapie das Erreichen einer Remission, d. h. eine Verringerung der Krankheitsaktivität (Zurückdrängen der Erkrankung). Diese Remission kann mittlerweile bei fast allen Patienten für eine gewisse Zeit erreicht werden. Durch die Kombination neuer Medikamente mit der Hochdosischemotherapie kann diese Remission bei einem gewissen Prozentsatz der Patienten sehr lange anhalten. Inwiefern bei Patienten in dieser sog. Langzeitremission von einer Heilung gesprochen werden kann, ist nach wie vor umstritten.

Behandlungsverfahren

Um die oben genannten Ziele zu erreichen, stehen mittlerweile verschiedene Substanzklassen und Ansätze zur Verfügung. Der folgende Abschnitt über die möglichen Behandlungsverfahren erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit und Aktualität, da er sich stetig im Wandel befindet. Wir bitten Patienten und Angehörige, bei Fragen den behandelnden Arzt zu konsultieren.

Bei den Behandlungsverfahren unterscheidet man:

  • Chemotherapien (inklusive der sogenannten “neuen Substanzen”), d. h. Behandlungen mit Krebszellen abtötenden oder deren Vermehrung hemmenden Medikamenten
  • Hochdosischemotherapien mit autologer oder allogener hämatopoetischer Stammzelltransplantation (s. u.)
  • Bestrahlung

Auswahl eines geeigneten Therapieverfahrens

Eine wichtige Rolle bei der Auswahl des geeigneten Therapieverfahrens spielen zum einen die Eigenschaften der Myelomerkrankung, sodass Krankheiten mit aggressivem Verlauf anders behandelt werden als weniger aggressive Varianten. Zum anderen spielen die Voraussetzungen des Patienten selbst eine große Rolle bei der Therapieentscheidung. So entscheiden z. B. das Alter und die Begleiterkrankungen des Patienten über die Durchführbarkeit einer Hochdosischemotherapie (Abbildung 2). In der Sektion Multiples Myelom am Universitätsklinikum Heidelberg wird ferner das Ziel verfolgt, eine personalisierte Behandlung des MM zu ermöglichen. Daher werden bei jedem Patienten zu Beginn der Therapie krankheitsspezifische Risikofaktoren, wie z. B. genetische Veränderungen in den Myelomzellen erhoben. Des Weiteren wird es in Zukunft möglich sein, durch Erbgutanalysen des Patienten Risikofaktoren zu untersuchen, die bspw. das Ansprechen auf eine bestimmte Therapie vorhersagen oder das Auftreten einer bestimmten Medikamentennebenwirkung begünstigen. Erste experimentelle Ansätze dieser personalisierten Medizin konnten in Heidelberg in Zusammenarbeit mit europäischen und amerikanischen Arbeitsgruppen bereits für das Therapie- ansprechen auf Thalidomid und die Entwicklung der therapieassoziierten Polyneuropathie realisiert werden.

Nach der Entscheidung für ein geeignetes Therapieverfahren dienen die Chemotherapien mit oder ohne Stammzelltransplantation dem Zurückdrängen der Erkrankung (Abtötung von Myelomzellen) im ganzen Körper (systemisch), d. h. dem Erreichen einer Remission. Eine Bestrahlung kann außerhalb von experimentellen Protokollen immer nur an bestimmten Teilen des Körpers durchgeführt werden (lokal).